PALS

Nel bambino l'arresto cardiaco è quasi sempre l'evoluzione di un'insufficienza respiratoria o circolatoria non riconosciuta. Riconoscere e trattare precocemente questi quadri, con un approccio ripetibile (valuta, identifica, intervieni, rivaluta), è l'intervento che più cambia la prognosi.

Prima impressione (triangolo di valutazione pediatrica)

Entro 30 secondi, senza toccare il bambino: aspetto (tono, interazione, sguardo, pianto), lavoro respiratorio (rumori, rientramenti, posizione), colorito cutaneo (pallore, marezzatura, cianosi). Un'anomalia di uno qualsiasi dei tre lati richiede la valutazione ABCDE immediata.

ABCDE

Raccogliere l'anamnesi mirata (sintomi, allergie, farmaci, patologie, ultimo pasto, eventi) solo dopo la stabilizzazione.

• Distress respiratorio: tachipnea, rientramenti, alitamento, uso dei muscoli accessori, con stato di coscienza conservato.
• Insufficienza respiratoria: incapacità di mantenere ossigenazione o ventilazione. Segni di allarme: bradipnea o apnea, respiro irregolare o gasping, riduzione dello sforzo respiratorio, cianosi, sonnolenza, ipercapnia.

Inquadrare il meccanismo prevalente, perché orienta il trattamento: ostruzione delle alte vie aeree (stridore), delle basse vie aeree (sibili), malattia del parenchima (crepitii, ipossiemia), alterato controllo del respiro (ipoventilazione).

Se la ventilazione spontanea è inefficace, ventilare subito con pallone e maschera, preferibilmente a due operatori, a 25 atti/min nel lattante, 20 tra 1 e 8 anni, 15 tra 8 e 12 anni, 10-12 oltre i 12 anni.

• L'ipotensione è un segno tardivo: tachicardia, riempimento capillare prolungato, estremità fredde, alterazione della coscienza e oliguria precedono il calo pressorio.
• Accesso venoso periferico; se non ottenuto in 5 minuti o dopo 2 tentativi, accesso intraosseo.
• Bolo di cristalloidi 10 mL/kg, rivalutando dopo ciascuno; fino a 40-60 mL/kg nella prima ora nello shock settico se è disponibile la terapia intensiva.
• Interrompere i boli se compaiono epatomegalia, crepitii o turgore giugulare; considerare precocemente i vasoattivi.
• Nello shock emorragico limitare i cristalloidi a 20 mL/kg e passare agli emoderivati.

Riconoscimento e avvio

1. Bambino che non risponde e non respira normalmente: chiamare aiuto.
2. Aprire le vie aeree e somministrare 5 ventilazioni iniziali.
3. Se nessun segno di vita: compressioni toraciche, rapporto 15:2 (30:2 se soccorritore singolo non sanitario).
4. Collegare il monitor o il defibrillatore appena disponibile e valutare il ritmo.

Compressioni di qualità

• Frequenza 100-120/min.
• Profondità pari a un terzo del diametro anteroposteriore del torace: circa 4 cm nel lattante, 5 cm nel bambino, mai oltre 6 cm.
• Rilasciamento completo, cambio del compressore ogni 2 minuti.
• Con via aerea avanzata: compressioni continue e ventilazione a frequenza per età (lattante 25/min, 1-8 anni 20/min, 8-12 anni 15/min, oltre 12 anni 10/min).

Ritmi non defibrillabili (asistolia, attività elettrica senza polso)

1. Rianimazione continua, accesso EV/IO.
2. Adrenalina 0,01 mg/kg (0,1 mL/kg della soluzione 1:10.000), massimo 1 mg, appena possibile.
3. Ripetere l'adrenalina ogni 3-5 minuti.
4. Valutare il ritmo ogni 2 minuti, ricercando le cause reversibili.

Ritmi defibrillabili (fibrillazione ventricolare, tachicardia ventricolare senza polso)

1. Shock 4 J/kg (massimo 120-150 J bifasici per il primo shock nell'adolescente), poi riprendere subito le compressioni per 2 minuti.
2. Shock successivi 4 J/kg; dopo il sesto shock considerare fino a 8 J/kg (massimo 360 J).
3. Dopo il terzo shock: adrenalina 0,01 mg/kg (massimo 1 mg) e amiodarone 5 mg/kg (massimo 300 mg).
4. Dopo il quinto shock: seconda dose di amiodarone 5 mg/kg (massimo 150 mg); adrenalina ogni 3-5 minuti.
5. In alternativa all'amiodarone: lidocaina 1 mg/kg (massimo 100 mg).

Cause reversibili

• Ipossia: ventilazione efficace con ossigeno al 100%.
• Ipovolemia: boli di fluidi o emoderivati.
• Iper/ipokaliemia, disturbi metabolici: correzione mirata, calcio e bicarbonato nell'iperkaliemia.
• Ipotermia: riscaldamento attivo; defibrillazione limitata a 3 tentativi sotto 30 °C.
• Pneumotorace iperteso: decompressione con ago o toracostomia nel 4°-5° spazio intercostale sulla linea ascellare media.
• Tamponamento cardiaco: pericardiocentesi.
• Tossici: antidoto specifico.
• Trombosi coronarica o polmonare: valutare la trombolisi.

Durante la rianimazione verificare periodicamente: profondità e frequenza delle compressioni, tenuta della ventilazione, posizione del tubo con capnografia, funzionamento dell'accesso venoso, avvenuta somministrazione dei farmaci.

Bradicardia

La causa più frequente è l'ipossia. Ossigenare e ventilare per prima cosa. Se la frequenza resta sotto 60/min con segni di ipoperfusione nonostante una ventilazione efficace, iniziare le compressioni e somministrare adrenalina 0,01 mg/kg. L'atropina 0,02 mg/kg (minimo 0,1 mg, massimo 0,5 mg) è indicata se la bradicardia è da ipertono vagale o da blocco atrioventricolare.

Tachicardia

• QRS stretto (sopraventricolare), paziente stabile: manovre vagali, poi adenosina 0,1 mg/kg (massimo 6 mg) in bolo rapido seguito da lavaggio, quindi 0,2 mg/kg (massimo 12 mg).
• Paziente instabile (ipotensione, alterazione della coscienza, shock): cardioversione sincronizzata 1 J/kg, poi 2 J/kg, con sedazione se possibile.
• QRS largo: trattare come tachicardia ventricolare se il dubbio persiste; nel paziente stabile, consulenza cardiologica prima di somministrare antiaritmici.

• SpO2 94-98%, evitando sia l'ipossiemia sia l'iperossia; normocapnia.
• Pressione arteriosa sistolica e media sopra il 10° percentile per età; vasoattivi se necessario.
• Glicemia normale; trattare le convulsioni; temperatura ≤ 37,5 °C evitando la febbre.
• Identificare e trattare la causa dell'arresto, trasferire in terapia intensiva pediatrica.

• Van de Voorde P, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support. Resuscitation. 2021;161:327-387.
• Topjian AA, et al. Part 4: Pediatric Basic and Advanced Life Support. 2020 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. Circulation. 2020;142:S469-S523.
• American Heart Association. Pediatric Advanced Life Support Provider Manual. 2020.