Meningite batterica (>1 mese)

La meningite batterica è un'emergenza: la prognosi dipende dal tempo che intercorre tra il sospetto e la prima dose di antibiotico. Oltre il mese di vita i patogeni principali sono pneumococco e meningococco; Haemophilus influenzae di tipo b è raro nei vaccinati.

• Lattante: febbre o ipotermia, irritabilità o sonnolenza, rifiuto dell'alimentazione, vomito, fontanella tesa o bombata, pianto inconsolabile, convulsioni. I segni meningei sono spesso assenti.
• Bambino: febbre, cefalea, vomito, fotofobia, rigidità nucale, segni di Kernig e Brudzinski, alterazione della coscienza.
• Segni di gravità: porpora o petecchie (meningococco), shock, GCS ≤ 12 o in peggioramento, segni neurologici focali, convulsioni prolungate.

1. ABCDE, ossigeno, accesso venoso o intraosseo, glicemia.
2. Prelievi: emocoltura, emocromo, PCR, procalcitonina, elettroliti, funzione renale, coagulazione, emogasanalisi con lattato, glicemia; PCR per meningococco e pneumococco su sangue.
3. Trattare lo shock (boli di cristalloidi 10-20 mL/kg) e le convulsioni.
4. Rachicentesi se non controindicata, altrimenti rimandarla.
5. Antibiotico, preceduto o accompagnato dal desametasone se indicato.

Controindicazioni alla rachicentesi immediata

• Segni di ipertensione endocranica: GCS < 9 o in peggioramento, pupille anomale, postura anomala, bradicardia con ipertensione, papilledema.
• Segni neurologici focali o convulsioni prolungate o recenti.
• Instabilità respiratoria o circolatoria, shock.
• Porpora estesa o coagulopatia (piastrine < 50.000/µL).
• Infezione cutanea nella sede della puntura.

La TC encefalo non esclude il rischio di erniazione e non deve ritardare l'antibiotico; è indicata se sono presenti segni focali o una riduzione della coscienza non spiegata.

Inviare: chimico-fisico, colorazione di Gram, coltura, PCR multiplex batterica e virale (enterovirus, HSV). L'antibiotico già somministrato riduce la resa della coltura ma non quella della PCR.

Durata indicativa: meningococco 7 giorni, Haemophilus 10 giorni, pneumococco 10-14 giorni; adattare all'antibiogramma.

• 0,15 mg/kg (massimo 10 mg) ogni 6 ore per 4 giorni.
• Iniziarlo prima o insieme alla prima dose di antibiotico, al più tardi entro 4-12 ore.
• Indicato nel sospetto di meningite batterica oltre i 3 mesi, soprattutto se pneumococcica o da Haemophilus; non iniziarlo se l'antibiotico è stato somministrato da oltre 12 ore.
• Riduce la sordità neurosensoriale.

• Fluidi isotonici: correggere prima l'ipovolemia, poi mantenimento con soluzioni isotoniche, senza restrizione idrica di principio.
• Monitorare sodio e diuresi ogni 6-12 ore: rischio di iponatriemia da SIADH.
• Testa sollevata a 30°, normoglicemia, normotermia, trattamento precoce delle convulsioni.
• Ricovero in terapia intensiva se shock, GCS ≤ 12, convulsioni ripetute, segni di ipertensione endocranica o insufficienza respiratoria.

• Isolamento respiratorio per goccioline fino a 24 ore di terapia efficace nel sospetto di meningococco o Haemophilus.
• Notifica immediata all'autorità sanitaria.
• Profilassi dei contatti stretti (conviventi, contatti scolastici nei 7 giorni precedenti, personale esposto alle secrezioni senza protezione) per meningococco:

• Valutazione audiologica entro 4 settimane dalla dimissione (indicazione urgente a impianto cocleare in caso di sordità grave per il rischio di ossificazione).
• Controllo neuropsicologico e dello sviluppo.
• Studio immunologico (complemento, immunoglobuline, milza) se meningite ricorrente o da sierotipi insoliti.

• NICE. Meningitis (bacterial) and meningococcal disease: recognition, diagnosis and management. NG240. 2024.
• van de Beek D, et al. ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Infect. 2016;22:S37-S62.
• American Academy of Pediatrics. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 2024-2027.
• Brouwer MC, et al. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;CD004405.