Neonato asfittico ed ipotermia terapeutica (EHI)

L'encefalopatia ipossico-ischemica (EHI) nel neonato a termine o quasi a termine è trattata con l'ipotermia terapeutica (33,5 °C per 72 ore), che riduce mortalità e disabilità se iniziata entro 6 ore dalla nascita. Ogni neonato con depressione alla nascita va valutato precocemente con emogasanalisi ed esame neurologico ripetuto per non perdere la finestra terapeutica.

• Anamnesi perinatale: eventi sentinella (distacco di placenta, prolasso del funicolo, rottura d'utero, distocia di spalla), tracciato cardiotocografico patologico, liquido tinto di meconio, febbre materna.
• Emogasanalisi da arteria ombelicale (riflette lo stato fetale) e da vena, oppure prelievo neonatale entro 60 minuti.
• Apgar a 1, 5 e 10 minuti; durata e tipo di rianimazione.
• Esame neurologico strutturato (stadiazione di Sarnat modificata) entro la prima ora e ripetuto.

Apgar a 5 minuti ≥ 7, nessuna rianimazione prolungata, pH > 7,10 e deficit di basi < 12 mmol/L, esame neurologico normale:

• monitoraggio di SpO2 e frequenza cardiaca per almeno 6 ore;
• glicemia a 1, 3 e 6 ore, temperatura, diuresi, tolleranza alimentare;
• esame neurologico ripetuto: se compaiono segni di encefalopatia entro 6 ore, rivalutare la candidabilità all'ipotermia.

Età gestazionale ≥ 36 settimane (≥ 35 in molti centri) e peso ≥ 1800 g, con:

A. Evidenza di asfissia perinatale (almeno uno):

• Apgar ≤ 5 a 10 minuti;
• necessità di rianimazione (ventilazione) ancora a 10 minuti;
• pH < 7,0 o deficit di basi ≥ 16 mmol/L su sangue cordonale o neonatale entro 60 minuti (criteri estesi: pH 7,01-7,15 o deficit 10-15,9 mmol/L con evento acuto perinatale).

B. Encefalopatia moderata o grave (alterazione della coscienza con almeno tre tra: ipotonia, riflessi anomali inclusi oculomotori e pupillari, suzione debole o assente, convulsioni cliniche), oppure aEEG patologico (tracciato moderatamente o gravemente alterato o crisi elettriche) se disponibile.

1. Stabilizzare respiro e circolo; ventilare evitando ipocapnia e iperossia (SpO2 91-95%).
2. Ipotermia passiva: fonte radiante spenta, nessun riscaldamento, temperatura rettale continua con obiettivo 33,5-35 °C.
3. Accesso venoso o vasi ombelicali; glicemia (obiettivo 50-150 mg/dL), calcio, elettroliti, emocromo, coagulazione, funzione epatica e renale, lattato.
4. Liquidi ridotti (circa 40-60 mL/kg/die) per il rischio di danno renale e di inappropriata secrezione di ADH.
5. Trattare le convulsioni (fenobarbital 20 mg/kg EV, poi levetiracetam secondo protocollo) ed evitare sedativi non necessari.
6. Contattare il centro di riferimento e organizzare il trasporto con raffreddamento controllato se disponibile.

• Temperatura rettale o esofagea 33,5 °C (33-34 °C) per 72 ore, con dispositivo servo-controllato.
• Riscaldamento lento: 0,5 °C ogni ora fino a 36,5-37 °C, evitando l'ipertermia rebound.
• Monitoraggio continuo: ECG (bradicardia sinusale attesa, 80-100/min), pressione arteriosa, SpO2, aEEG o EEG continuo.
• Sedazione e analgesia (per esempio morfina a basse dosi o dexmedetomidina): lo stress riduce il beneficio dell'ipotermia.
• Controlli seriati di glicemia, elettroliti, emogas, coagulazione, funzione epatica e renale.
• Complicanze da sorvegliare: ipotensione, ipertensione polmonare persistente, trombocitopenia, coagulopatia, necrosi del tessuto adiposo sottocutaneo con ipercalcemia, convulsioni.

• Ecografia cerebrale nelle prime 24 ore (escludere emorragie e lesioni prenatali).
• RM encefalo con spettroscopia e diffusione tra 4 e 7 giorni (ripetibile a 10-14 giorni): principale indicatore prognostico.
• Follow-up neuroevolutivo strutturato fino almeno a 2 anni, con valutazione di vista, udito e sviluppo motorio.

• Jacobs SE, et al. Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2013;CD003311.
• Società Italiana di Neonatologia, Gruppo di Studio di Neurologia Neonatale. Raccomandazioni per l'assistenza al neonato con encefalopatia ipossico-ischemica candidato al trattamento ipotermico. 2012, aggiornamenti successivi.
• Committee on Fetus and Newborn, AAP. Hypothermia and neonatal encephalopathy. Pediatrics. 2014;133:1146-1150.
• Shankaran S, et al. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl J Med. 2005;353:1574-1584.