NEC (enterocolite necrotizzante) e addome acuto

L'enterocolite necrotizzante (NEC) colpisce soprattutto i pretermine di peso < 1500 g (circa 5-7%), con un picco tra la seconda e la sesta settimana di vita, e ha elevata mortalità e morbilità. Davanti a distensione addominale, ristagni biliari, sangue nelle feci o peggioramento generale, si sospende l'alimentazione, si avviano antibiotici e decompressione e si coinvolge precocemente il chirurgo pediatrico.

Prematurità e basso peso, alimentazione con formula, restrizione di crescita con flussi ombelicali alterati, asfissia, policitemia, cardiopatie congenite (soprattutto a basso flusso sistemico), trasfusioni, uso prolungato di antibiotici empirici, inibitori di pompa protonica e antagonisti H2.

• Generali: apnee, bradicardie, instabilità termica, letargia, ipotensione, acidosi metabolica, piastrinopenia.
• Addominali: distensione, ristagni gastrici (soprattutto biliari), vomito, sangue nelle feci, dolorabilità, anse visibili, discromia o eritema della parete, massa palpabile.

• Radiografia dell'addome anteroposteriore, e laterale a raggio orizzontale o decubito laterale sinistro, ripetuta ogni 6-12 ore nella fase acuta.
• Ecografia addominale: pneumatosi, gas portale, parete ispessita o assottigliata, ridotta perfusione, raccolte, ascite complessa.
• Emocromo, PCR, emocoltura, emogasanalisi con lattato, elettroliti, glicemia, coagulazione, gruppo sanguigno.

1. Sospendere l'alimentazione enterale, sondino gastrico in aspirazione o drenaggio libero.
2. Nutrizione parenterale completa tramite accesso centrale.
3. Antibiotici ad ampio spettro per 7-14 giorni secondo lo stadio, adattati all'epidemiologia locale: per esempio ampicillina (o vancomicina se rischio stafilococcico), gentamicina o cefotaxime, più metronidazolo 7,5 mg/kg ogni 12 ore (o piperacillina-tazobactam) se perforazione o peritonite.
4. Supporto respiratorio e circolatorio: boli di cristalloidi 10 mL/kg, inotropi; correggere acidosi, piastrinopenia e coagulopatia; emazie se anemia.
5. Analgesia (morfina o fentanyl).
6. Monitorare circonferenza addominale, diuresi, lattato e radiografie seriate.

• Assoluta: pneumoperitoneo (perforazione).
• Relative: deterioramento clinico nonostante terapia medica massimale, ansa fissa persistente, massa addominale, eritema o edema della parete, acidosi e piastrinopenia ingravescenti, gas portale con peggioramento.
• Nel pretermine di peso estremamente basso instabile, il drenaggio peritoneale può essere una misura temporanea o definitiva secondo il chirurgo.

• Dopo la fine della fase acuta e con addome rassicurante; nelle forme lievi spesso dopo 5-7 giorni, nelle forme certe dopo 7-14 giorni (non vi è consenso sul tempo ottimale).
• Iniziare con nutrizione trofica (10-20 mL/kg/die), poi incrementi di 10-20 mL/kg/die se stabilità emodinamica, respiratoria e addominale.
• Preferire latte materno o di banca; in alternativa formula per pretermine; idrolisato spinto se sospetta allergia alle proteine del latte vaccino.
• Complicanze tardive: stenosi intestinali (4-8 settimane dopo, sospettarle se intolleranza alimentare o distensione), sindrome dell'intestino corto, colestasi da nutrizione parenterale.

• Latte materno (o di banca), protocolli standardizzati di avanzamento dell'alimentazione.
• Uso prudente di antibiotici, inibitori di pompa e antagonisti H2.
• Probiotici in centri selezionati, secondo le raccomandazioni ESPGHAN.

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