Ittero e iperbilirubinemia: screening, fattori di rischio, fototerapia ed EXT

L'ittero interessa circa il 60% dei neonati a termine e l'80% dei pretermine ed è nella maggior parte dei casi fisiologico. L'obiettivo è identificare in tempo i neonati con iperbilirubinemia grave, che può causare encefalopatia acuta e kernittero. Le decisioni si basano sulla bilirubina sierica totale interpretata per età in ore, età gestazionale e fattori di rischio di neurotossicità (nomogrammi AAP 2022).

• Valutazione visiva insieme a ogni rilevazione dei parametri, ma non affidabile per stimare il valore.
• Bilirubina transcutanea o sierica in tutti i neonati prima della dimissione (o tra 24 e 48 ore).
• La transcutanea è affidabile per valori < 15 mg/dL; se supera la soglia di fototerapia meno 3 mg/dL o è ≥ 15 mg/dL, confermare con bilirubina sierica. Non usarla durante o subito dopo la fototerapia.
• Le decisioni terapeutiche si prendono sulla bilirubina sierica totale.

Abbassano la soglia di trattamento:

• età gestazionale < 38 settimane (rischio crescente al diminuire dell'età gestazionale);
• albumina < 3 g/dL;
• malattia emolitica isoimmune (Coombs positivo), deficit di G6PD o altre emolisi;
• sepsi;
• instabilità clinica significativa nelle 24 ore precedenti.

Altri fattori di rischio di iperbilirubinemia significativa (per il piano di follow-up): ittero precoce, fratelli trattati con fototerapia, allattamento esclusivo con calo ponderale eccessivo, cefaloematoma o ecchimosi estese, origine est-asiatica, figlio di madre diabetica, sindrome di Down.

• Bilirubina totale e diretta (o coniugata), gruppo e Rh del neonato e della madre, Coombs diretto.
• Emocromo, reticolociti, striscio periferico.
• G6PD nelle popolazioni a rischio o se l'andamento non è spiegato.
• Albumina se si avvicina la soglia di exsanguinotrasfusione.

Le soglie AAP 2022 (neonati ≥ 35 settimane) dipendono dall'età gestazionale in settimane, dall'età in ore e dalla presenza di fattori di rischio di neurotossicità. Usare il calcolatore BiliTool collegato o i nomogrammi originali.

• Fototerapia intensiva (irradianza ≥ 30 µW/cm²/nm, superficie corporea più ampia possibile), proseguendo l'allattamento.
• Controllare la bilirubina dopo 4-12 ore secondo il livello di partenza; sospendere quando il valore è sceso di almeno 2 mg/dL sotto la soglia di inizio.
• Controllo dopo la sospensione (rebound): a 6-12 ore se fattori di rischio o fototerapia iniziata prima di 48 ore, altrimenti entro 24 ore o con la transcutanea il giorno dopo.
• Pretermine sotto 35 settimane: soglie più basse basate sul peso e sull'età gestazionale (protocollo della terapia intensiva neonatale).

• Escalation di cura quando la bilirubina arriva a 2 mg/dL sotto la soglia di exsanguinotrasfusione: ricovero in terapia intensiva neonatale, fototerapia intensiva, idratazione, bilirubina ogni 2 ore, albumina, preparazione dell'exsanguinotrasfusione.
• Exsanguinotrasfusione urgente se la bilirubina raggiunge la soglia per età e fattori di rischio, oppure in presenza di segni di encefalopatia acuta (ipertonia, opistotono, pianto acuto, febbre) a qualsiasi livello.
• Il rapporto bilirubina/albumina (mg/dL su g/dL) può aiutare la decisione.
• Immunoglobuline EV 0,5-1 g/kg in 2 ore nella malattia emolitica isoimmune se la bilirubina aumenta nonostante la fototerapia intensiva o è a 2-3 mg/dL dalla soglia di exsanguinotrasfusione.
• Volume dell'exsanguinotrasfusione: doppio volume ematico (circa 160-170 mL/kg nel termine), con emazie ricostituite irradiate.

• L'ittero associato all'allattamento con calo ponderale eccessivo si previene con poppate frequenti (8-12 al giorno) e sostegno all'allattamento; non sospendere l'allattamento.
• Ittero prolungato (oltre 14 giorni nel termine, oltre 21 nel pretermine): bilirubina totale e diretta, colore delle feci e delle urine, screening tiroideo, esame urine.
• Bilirubina diretta > 1 mg/dL (o > 20% della totale se totale > 5 mg/dL): colestasi. Feci ipocoliche e urine scure richiedono valutazione urgente per atresia delle vie biliari (l'intervento di Kasai entro 45-60 giorni migliora la prognosi).

Programmare un controllo della bilirubina in base alla differenza tra il valore pre-dimissione e la soglia di fototerapia: più la differenza è piccola, più ravvicinato il controllo (per esempio entro 24 ore se la differenza è < 2 mg/dL). Istruire i genitori a tornare se l'ittero aumenta, il neonato è sonnolento o mangia poco, le feci sono chiare.

• Kemper AR, et al. Clinical practice guideline revision: management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2022;150:e2022058859.
• NICE. Jaundice in newborn babies under 28 days. CG98. 2010, aggiornata 2023.
• Società Italiana di Neonatologia, Task Force sull'iperbilirubinemia. Raccomandazioni per la prevenzione e il trattamento dell'iperbilirubinemia neonatale. 2014.
• Fawaz R, et al. Guideline for the evaluation of cholestatic jaundice in infants: joint recommendations of NASPGHAN and ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64:154-168.