Sindrome emolitico-uremica (SEU)

La sindrome emolitico-uremica è una microangiopatia trombotica caratterizzata da anemia emolitica non immune, piastrinopenia e danno renale acuto. In età pediatrica il 90% dei casi segue un'infezione intestinale da Escherichia coli produttore di Shiga-tossina (STEC), più spesso O157 o O26.

• Diarrea, spesso ematica, nei 5-10 giorni precedenti, con dolore addominale e poca febbre.
• Pallore, astenia, ittero lieve, petecchie.
• Oliguria o anuria, edemi, ipertensione.
• Irritabilità, sonnolenza, convulsioni (coinvolgimento neurologico nel 10-20% dei casi, segno di gravità).

Eseguire anche lipasi e amilasi, transaminasi e troponina se sintomi suggestivi: pancreatite, epatite e miocardite sono complicanze possibili.

Sospettare una SEU atipica, mediata dal complemento, se:

• assenza di diarrea prodromica o test per STEC negativo;
• età inferiore a 6 mesi;
• esordio insidioso, recidiva, familiarità;
• ipertensione grave, coinvolgimento multiorgano marcato.

In questi casi, prima di eventuali trasfusioni di plasma: C3, C4, fattore H, fattore I, anticorpi anti-fattore H, CD46, attività di ADAMTS13 (per la porpora trombotica trombocitopenica), omocisteina e acido metilmalonico (deficit di cobalamina C), e contattare il centro di riferimento.

1. Fase diarroica con sospetto STEC: idratazione EV con soluzioni isotoniche, monitorando diuresi e peso, se non vi sono segni di sovraccarico.
2. SEU conclamata: bilancio idrico rigoroso (perdite insensibili 400 mL/m²/die più la diuresi), peso due volte al giorno.
3. Elettroliti: trattare l'iperkaliemia, evitare apporti di potassio, correggere l'acidosi.
4. Ipertensione: amlodipina 0,05-0,1 mg/kg/die; nelle crisi ipertensive nifedipina o labetalolo EV in ambiente monitorato.
5. Anemia: emazie concentrate 10 mL/kg se emoglobina < 7 g/dL o anemia sintomatica.
6. Piastrine: trasfondere solo per sanguinamento attivo o procedura invasiva (per esempio posizionamento del catetere da dialisi).
7. Nutrizione: apporto calorico adeguato; sondino nasogastrico se necessario.

Da evitare: antibiotici nella STEC (possono aumentare il rilascio di tossina), antidiarroici e antimotilici, FANS, farmaci nefrotossici.

Contattare precocemente il nefrologo pediatrico e trasferire in un centro con dialisi pediatrica se:

• anuria da oltre 24 ore o oliguria persistente;
• iperkaliemia > 6,5 mmol/L o con alterazioni ECG non controllabile;
• acidosi metabolica grave non correggibile;
• sovraccarico idrico con edema polmonare o ipertensione refrattaria;
• uremia sintomatica (urea > 200 mg/dL) o encefalopatia.

Indicato nella SEU atipica dopo valutazione specialistica; può essere considerato anche nella SEU da STEC con grave coinvolgimento neurologico. Richiede vaccinazione antimeningococcica (ACWY e B) e profilassi antibiotica fino alla protezione vaccinale.

• Nelle prime fasi: emocromo, LDH, creatinina ed elettroliti ogni 12-24 ore; pressione arteriosa ogni 4-6 ore; valutazione neurologica ripetuta.
• La piastrinopenia si risolve per prima, l'emolisi in 1-2 settimane, la funzione renale più lentamente.
• Follow-up nefrologico per almeno 5 anni: pressione arteriosa, proteinuria e filtrato glomerulare. Circa un quarto dei bambini sviluppa sequele renali a lungo termine.

• Walsh PR, Johnson S. Treatment and management of children with haemolytic uraemic syndrome. Arch Dis Child. 2018;103:285-291.
• Loirat C, et al. An international consensus approach to the management of atypical hemolytic uremic syndrome in children. Pediatr Nephrol. 2016;31:15-39.
• Ardissino G, et al. Early volume expansion and outcomes of hemolytic uremic syndrome. Pediatrics. 2016;137:e20152153.
• Registro Italiano SEU, Società Italiana di Nefrologia Pediatrica (SINePe). Raccomandazioni per la gestione della SEU in età pediatrica.