Sala parto: stabilizzazione, rianimazione, DCC, termoregolazione

La maggior parte dei neonati effettua la transizione senza aiuto; circa il 5% necessita di supporto alla ventilazione e meno dell'1% di compressioni toraciche o farmaci. L'intervento più importante è una ventilazione efficace: se la frequenza cardiaca non aumenta, il problema è quasi sempre la ventilazione.

• Briefing del team: età gestazionale, liquido amniotico, fattori di rischio materni e fetali, ruoli.
• Isola neonatale preriscaldata, telini caldi, cappellino; sacchetto di polietilene e materassino termico sotto le 32 settimane.
• Dispositivo a T o pallone con valvola di PEEP, maschere di misure diverse, aspiratore, saturimetro, sonde per l'ossigeno, materiale per intubazione e maschera laringea, catetere venoso ombelicale.
• Temperatura della sala parto 23-25 °C (> 25 °C sotto le 28 settimane).

• Nel neonato che non richiede rianimazione immediata: clampaggio ritardato di almeno 60 secondi, idealmente dopo l'inizio della respirazione.
• Nel pretermine stabile: almeno 30-60 secondi.
• Se la rianimazione è necessaria e il team è attrezzato, la stabilizzazione può iniziare con il cordone integro; altrimenti clampare e procedere.
• La spremitura del cordone (milking) non è raccomandata sotto le 28 settimane.

Asciugare e stimolare il neonato, valutare tono, respiro e frequenza cardiaca (auscultazione, poi saturimetro preduttale alla mano destra e ECG se disponibile). L'indice di Apgar descrive lo stato del neonato ma non guida la rianimazione.

1. Termoregolazione: asciugare, rimuovere i telini bagnati, coprire capo e corpo; nel pretermine < 32 settimane, sacchetto di polietilene senza asciugare. Obiettivo 36,5-37,5 °C.
2. Vie aeree: posizione neutra del capo; aspirare solo se le vie aeree sono ostruite (anche in caso di liquido tinto di meconio, l'aspirazione tracheale di routine non è indicata).
3. Neonato in apnea, gasping o FC < 100/min: 5 insufflazioni di 2-3 secondi a 30 cmH2O nel termine (20-25 cmH2O nel pretermine) con PEEP 5-6 cmH2O, poi ventilazione a 30 atti/min.
4. Rivalutare la frequenza cardiaca dopo 30 secondi di ventilazione efficace. Se il torace non si espande, applicare le correzioni: riposizionare la maschera e il capo, ventilazione a due operatori, aspirazione, aumento della pressione, via aerea alternativa (maschera laringea oltre 34 settimane e 2000 g, oppure intubazione).
5. FC < 60/min dopo 30 secondi di ventilazione efficace: compressioni toraciche con tecnica dei due pollici, rapporto 3:1 (90 compressioni e 30 ventilazioni al minuto), ossigeno al 100%; rivalutare ogni 60 secondi.
6. FC < 60/min nonostante ventilazione e compressioni: accesso venoso ombelicale o intraosseo, adrenalina.
7. Sospetta ipovolemia (perdita ematica, pallore, polsi deboli): NaCl 0,9% o emazie 0 negativo 10 mL/kg in 5-10 minuti (più lentamente nel pretermine).

Ossigeno

• FiO2 iniziale 0,21 nel neonato ≥ 35 settimane, 0,21-0,30 tra 32 e 35 settimane, 0,30 sotto le 32 settimane (0,30 sotto le 28 settimane secondo ERC 2021).
• Titolare sulla SpO2 preduttale:

• Durante le compressioni toraciche aumentare la FiO2 al 100% e ridurla appena la frequenza cardiaca si riprende.

Farmaci

Tubo endotracheale

Formula indicativa della profondità: 6 + peso in kg (cm). Confermare con capnometria, espansione toracica e auscultazione.

• Supporto respiratorio con CPAP 6-8 cmH2O nei neonati che respirano spontaneamente, piuttosto che intubazione di routine.
• Manovre delicate, evitare variazioni brusche di pressione e di volume (rischio di emorragia intraventricolare).
• Glicemia precoce e accesso venoso tempestivo.

• Monitoraggio di temperatura, glicemia, respiro, frequenza cardiaca e pressione.
• Neonato ≥ 36 settimane con asfissia moderata-grave: valutare subito i criteri per l'ipotermia terapeutica, evitando l'ipertermia e senza riscaldarlo attivamente.
• Comunicare con i genitori e documentare tempi e interventi.

Se dopo 20 minuti di rianimazione adeguata e completa non vi è frequenza cardiaca rilevabile, è ragionevole discutere con il team e con i genitori l'interruzione.

• Madar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Newborn resuscitation and support of transition of infants at birth. Resuscitation. 2021;161:291-326.
• Aziz K, et al. Part 5: Neonatal Resuscitation. 2020 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. Circulation. 2020;142:S524-S550.
• Società Italiana di Neonatologia. Raccomandazioni per la rianimazione neonatale. 2021.
• Seidler AL, et al. Umbilical cord management for newborns < 34 weeks' gestation: a meta-analysis (iCOMP). Pediatrics. 2021;147:e20200576.