RipassiPediatria
Convulsioni
Gestione della crisi convulsiva prolungata e dello stato epilettico: tempi, farmaci e cause correggibili.
In sintesi
Una crisi convulsiva che dura più di 5 minuti va trattata come stato epilettico: è improbabile che si risolva spontaneamente e il rischio di danno neurologico cresce con il tempo. Il trattamento procede per tappe temporali, cercando in parallelo le cause correggibili.
Dopo due dosi di benzodiazepina (circa 10 minuti) passare subito al farmaco di seconda linea: una terza dose di benzodiazepina aumenta la depressione respiratoria senza aumentare l'efficacia.
Definizioni
- Stato epilettico convulsivo: crisi tonico-clonica che dura 5 minuti o più, oppure crisi ripetute senza recupero della coscienza tra un episodio e l'altro.
- Stato epilettico refrattario: persiste dopo una benzodiazepina e un farmaco di seconda linea.
- Stato epilettico super-refrattario: persiste o recidiva oltre 24 ore dall'inizio dell'anestesia generale.
Gestione in parallelo
- Vie aeree: posizione laterale di sicurezza, aspirazione delle secrezioni, ossigeno ad alto flusso.
- Monitoraggio di SpO2, frequenza cardiaca, pressione arteriosa; annotare l'orario di inizio.
- Glicemia capillare immediata: se < 60 mg/dL, glucosio 10% 2 mL/kg EV.
- Accesso venoso o intraosseo, senza ritardare la benzodiazepina per via non venosa.
- Prelievi: emogasanalisi, elettroliti (sodio, calcio, magnesio), emocromo, funzione renale ed epatica, PCR; livelli dei farmaci antiepilettici se in terapia; screening tossicologico se indicato.
- Temperatura e ricerca di segni meningei, porpora, trauma.
Trattamento a tappe
| Tempo | Farmaco | Dose |
|---|---|---|
| 5 minuti, senza accesso venoso | Midazolam buccale | 0,3 mg/kg (massimo 10 mg); per età: 2,5 mg 6-12 mesi, 5 mg 1-4 anni, 7,5 mg 5-9 anni, 10 mg ≥ 10 anni |
| Midazolam intranasale o IM | 0,2 mg/kg (massimo 10 mg) | |
| Diazepam rettale | 0,5 mg/kg (massimo 10 mg) | |
| 5 minuti, con accesso venoso | Midazolam EV/IO | 0,15 mg/kg (massimo 10 mg) |
| Lorazepam EV/IO | 0,1 mg/kg (massimo 4 mg) | |
| 10 minuti | Seconda dose di benzodiazepina | Stessa dose, una sola volta |
| 15-20 minuti | Levetiracetam EV/IO | 40-60 mg/kg (massimo 4,5 g) in 5-10 minuti |
| oppure Fenitoina EV/IO | 20 mg/kg (massimo 1,5 g) in 20 minuti, con monitoraggio ECG | |
| oppure Acido valproico EV | 40 mg/kg (massimo 3 g) in 5-10 minuti | |
| oppure Fenobarbital EV/IO | 20 mg/kg (massimo 1 g) in 20 minuti | |
| 40 minuti | Secondo farmaco di seconda linea, poi anestesia | Coinvolgere il rianimatore |
Levetiracetam, fenitoina e valproato hanno efficacia sovrapponibile (studi ConSEPT ed EcLiPSE, ESETT). Il levetiracetam è spesso preferito per tollerabilità e rapidità di somministrazione. Il valproato è controindicato sotto i 2 anni con sospetta malattia metabolica o mitocondriale e nell'epatopatia; la fenitoina è controindicata nelle crisi da intossicazione da farmaci cardioattivi o da cocaina.
Stato epilettico refrattario
- Ricovero in terapia intensiva, intubazione e monitoraggio EEG continuo.
- Midazolam in infusione: bolo 0,15-0,2 mg/kg, poi 1-2 mcg/kg/min (0,06-0,12 mg/kg/h), aumentando di 1 mcg/kg/min ogni 15 minuti fino a 6-24 mcg/kg/min secondo protocollo intensivo.
- In alternativa: tiopentale, propofol (cautela per sindrome da infusione) o ketamina.
- Sotto i 2 anni, se refrattario senza causa evidente: piridossina 100 mg EV.
Cause correggibili
| Causa | Trattamento immediato |
|---|---|
| Ipoglicemia | Glucosio 10% 2 mL/kg EV |
| Iponatriemia con convulsioni (Na < 125 mmol/L) | NaCl 3% 3-5 mL/kg in 10-15 minuti, ripetibile |
| Ipocalcemia | Calcio gluconato 10% 0,5 mL/kg (massimo 20 mL) EV lento con monitoraggio ECG |
| Ipomagnesiemia | Magnesio solfato 25-50 mg/kg EV in 20 minuti |
| Meningite, encefalite | Antibiotico e aciclovir senza attendere la rachicentesi |
| Intossicazione | Antidoto specifico, contattare il centro antiveleni |
| Trauma cranico, ipertensione endocranica | TC encefalo urgente, consulenza neurochirurgica |
Esami dopo la stabilizzazione
- TC o RM encefalo in caso di primo episodio con segni focali, trauma, recupero incompleto della coscienza, sospetta ipertensione endocranica o coagulopatia.
- Rachicentesi se sospetta infezione del sistema nervoso centrale, dopo esclusione di controindicazioni.
- EEG urgente se la coscienza non si normalizza entro 1 ora: escludere uno stato epilettico non convulsivo.
Ricovero e dimissione
Ricoverare dopo uno stato epilettico, un primo episodio con recupero incompleto, crisi ripetute, sospetto di infezione o di causa strutturale o metabolica.
Alla dimissione dopo una crisi non complicata:
- prescrivere il farmaco di soccorso domiciliare (midazolam buccale secondo l'età, o diazepam rettale 5 mg sotto i 10 kg, 10 mg oltre i 10 kg) e verificarne la comprensione;
- consegnare istruzioni scritte: annotare l'ora di inizio, posizione laterale di sicurezza, nulla in bocca, somministrare il farmaco dopo 5 minuti, chiamare il 112 se la crisi non cessa entro 5 minuti dal farmaco o se si ripete;
- programmare la valutazione neuropediatrica ed EEG.
Bibliografia
- Trinka E, et al. A definition and classification of status epilepticus. Report of the ILAE Task Force. Epilepsia. 2015;56:1515-1523.
- Glauser T, et al. Evidence-based guideline: treatment of convulsive status epilepticus in children and adults. Epilepsy Curr. 2016;16:48-61.
- Advanced Paediatric Life Support (APLS). Status epilepticus algorithm. 7th ed. 2023.
- Dalziel SR, et al. Levetiracetam versus phenytoin for second-line treatment of convulsive status epilepticus in children (ConSEPT). Lancet. 2019;393:2135-2145.
- NICE. Epilepsies in children, young people and adults. NG217. 2022.