Chetoacidosi diabetica (DKA)

La chetoacidosi diabetica richiede una correzione graduale di disidratazione, iperglicemia e acidosi, con monitoraggio orario. La complicanza più temuta è l'edema cerebrale, che si previene evitando correzioni troppo rapide e riconoscendo precocemente i segni neurologici.

Criteri ISPAD 2022: glicemia > 200 mg/dL (11 mmol/L), pH venoso < 7,3 o bicarbonato < 18 mmol/L, chetonemia ≥ 3 mmol/L (o chetonuria moderata-elevata).

1. Parametri vitali, GCS, peso (riferimento per tutti i calcoli), stima della disidratazione.
2. Due accessi venosi; monitoraggio ECG continuo (onde T per il potassio).
3. Esami prima dell'insulina: glicemia, emogasanalisi, chetonemia, sodio, potassio, cloro, calcio, fosforo, magnesio, urea, creatinina, emocromo; all'esordio anche HbA1c, autoanticorpi, TSH e fT4, peptide C.
4. Se incosciente o con vomito ripetuto: sondino nasogastrico. Evitare l'intubazione se possibile: l'aumento della PaCO2 peggiora l'acidosi liquorale.

Calcoli utili:

• Sodio corretto = Na + 0,016 × (glicemia mg/dL − 100). Un sodio corretto che non sale durante la terapia è un fattore di rischio di edema cerebrale.
• Osmolarità effettiva = 2 × Na + glicemia (mg/dL) / 18.
• Anion gap = Na − (Cl + HCO3); normale 12 ± 2 mmol/L.

1. Shock (raro): bolo di cristalloidi 10-20 mL/kg in 15-30 minuti, ripetibile.
2. Senza shock: bolo iniziale 10 mL/kg in 30-60 minuti.
3. Reidratazione: deficit stimato (5% nella forma lieve-moderata, 7-10% nella grave) più mantenimento, distribuiti uniformemente su 24-48 ore, sottraendo i boli già somministrati.
4. Soluzione: NaCl 0,9% o cristalloide bilanciato nelle prime ore; poi soluzioni con tonicità non inferiore a NaCl 0,45%.

Nella pratica la velocità di infusione raramente supera 1,5-2 volte il mantenimento orario. Le perdite urinarie non vanno reintegrate.

1. Avviare 1 ora dopo l'inizio dei fluidi.
2. Insulina rapida EV in pompa: 50 UI in 50 mL di NaCl 0,9% (1 UI/mL).
3. Dose 0,05-0,1 UI/kg/h; 0,05 UI/kg/h è adeguata in molti bambini, soprattutto nei più piccoli o se il pH è > 7,15.
4. Proseguire l'infusione fino alla risoluzione dell'acidosi (pH > 7,3, bicarbonato > 18 mmol/L, chetonemia < 1 mmol/L), non fino alla normalizzazione della glicemia.
5. Obiettivo di discesa della glicemia: 50-100 mg/dL/h. Se la glicemia scende troppo rapidamente, aumentare il glucosio prima di ridurre l'insulina.

Quando la glicemia scende sotto 250-300 mg/dL, o cala più di 90 mg/dL/h, aggiungere glucosio al 5% ai fluidi (fino al 10-12,5% se necessario) mantenendo invariato il volume totale. Obiettivo glicemico durante la correzione: 150-250 mg/dL.

Il potassio corporeo totale è sempre deficitario, anche se il valore sierico iniziale è normale o alto.

Usare preferibilmente una miscela di potassio fosfato e potassio acetato (o aspartato) per limitare l'ipercloremia. Dose massima 0,5 mmol/kg/h. Controllare il potassio ogni 2 ore.

Non indicato di routine. Considerarlo solo con pH < 6,9 e compromissione della contrattilità cardiaca, o con iperkaliemia potenzialmente letale: 1-2 mmol/kg EV in 60 minuti, in accordo con la terapia intensiva.

Compare di solito tra 4 e 12 ore dall'inizio della terapia. Fattori di rischio: esordio di diabete, età < 5 anni, acidosi grave, ipocapnia marcata, urea elevata, sodio corretto che non sale, fluidi abbondanti nelle prime 4 ore, insulina nella prima ora.

Segni d'allarme: cefalea nuova o ingravescente, vomito ricorrente dopo l'avvio della terapia, irritabilità, sonnolenza, incontinenza, bradicardia non spiegata, ipertensione, calo della SpO2, segni neurologici focali o paralisi di nervi cranici.

1. Trattare subito, senza attendere la TC.
2. Mannitolo 0,5-1 g/kg EV in 10-15 minuti, oppure NaCl 3% 2,5-5 mL/kg in 10-15 minuti; ripetibile dopo 30 minuti se non vi è risposta.
3. Ridurre di un terzo la velocità dei fluidi, testa sollevata a 30° e in asse.
4. Coinvolgere la terapia intensiva; intubare solo se insufficienza respiratoria, evitando l'iperventilazione aggressiva.
5. TC encefalo dopo la stabilizzazione, per escludere trombosi o emorragia.

Quando il bambino è vigile, tollera l'alimentazione e l'acidosi è risolta (pH > 7,3, bicarbonato > 18 mmol/L, chetonemia < 1 mmol/L). Somministrare la prima dose di insulina sottocutanea rapida 15-30 minuti prima di sospendere l'infusione (o la basale la sera prima, secondo il protocollo del centro).

• Glaser N, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes. 2022;23:835-856.
• British Society for Paediatric Endocrinology and Diabetes (BSPED). Integrated Care Pathway for the Management of Children and Young People with DKA. 2021.
• Kuppermann N, et al. Clinical trial of fluid infusion rates for pediatric diabetic ketoacidosis (PECARN FLUID). N Engl J Med. 2018;378:2275-2287.