Shock settico

Nel bambino l'ipotensione è un segno tardivo: lo shock si riconosce dai segni di ipoperfusione con pressione ancora normale. Antibiotico, accesso vascolare e fluidi vanno avviati in parallelo, rivalutando dopo ogni intervento.

• Sepsi (criteri Phoenix 2024): infezione sospetta o confermata con Phoenix Sepsis Score ≥ 2 punti, che indica disfunzione respiratoria, cardiovascolare, coagulativa o neurologica.
• Shock settico: sepsi con almeno 1 punto cardiovascolare (ipotensione per età, lattato > 5 mmol/L o necessità di farmaci vasoattivi).
• Shock refrattario ai fluidi: ipoperfusione persistente dopo 40-60 mL/kg di cristalloidi o comparsa di segni di sovraccarico.

Segni di ipoperfusione da ricercare anche con pressione normale:

• tachicardia non spiegata da febbre, dolore o pianto;
• tempo di riempimento capillare > 3 secondi, estremità fredde, cute marezzata (shock "freddo"); oppure riempimento rapidissimo e polsi scoccanti (shock "caldo");
• alterazione dello stato di coscienza: irritabilità, sopore, mancato riconoscimento dei genitori;
• diuresi < 1 mL/kg/h;
• lattato > 2 mmol/L.

Fattori di rischio: età < 3 mesi, immunodepressione, neutropenia, catetere venoso centrale, asplenia, malattie croniche complesse.

1. Ossigeno se SpO2 < 94%, monitoraggio di ECG, SpO2, pressione e frequenza respiratoria.
2. Accesso venoso periferico; se non ottenuto in 5 minuti o dopo 2 tentativi, accesso intraosseo.
3. Prelievi: emocoltura (senza ritardare l'antibiotico), emocromo, PCR, procalcitonina, elettroliti, funzione renale ed epatica, coagulazione, emogasanalisi con lattato, glicemia, calcio ionizzato.
4. Antibiotico empirico EV a dose piena.
5. Boli di cristalloidi con rivalutazione dopo ciascuno.
6. Correggere ipoglicemia (glucosio 10% 2-3 mL/kg) e ipocalcemia sintomatica.
7. Vasoattivo se l'ipoperfusione persiste dopo 40-60 mL/kg o se compaiono segni di sovraccarico.

Fluidi

• Con terapia intensiva disponibile: boli di 10-20 mL/kg in 5-10 minuti, fino a 40-60 mL/kg nella prima ora, preferendo cristalloidi bilanciati (Ringer lattato, Plasma-Lyte).
• Senza terapia intensiva disponibile e normotensione: non somministrare boli; liquidi di mantenimento.
• Senza terapia intensiva e ipotensione: fino a 40 mL/kg nella prima ora in boli di 10-20 mL/kg.
• Sospendere i boli se compaiono epatomegalia, crepitii, ritmo di galoppo, aumento del lavoro respiratorio o turgore giugulare.
• Cautela in cardiopatie, insufficienza renale e malnutrizione grave: boli da 5-10 mL/kg.

Rivalutare a 48-72 ore con esito delle colture e ridurre lo spettro appena possibile.

Possono essere iniziati in vena periferica o intraossea, diluiti, in attesa dell'accesso centrale.

Nessun farmaco è superiore in assoluto: si titola su perfusione, pressione arteriosa media per età, lattato e diuresi. Se disponibile, l'ecografia point-of-care orienta su contrattilità e precarico.

Shock refrattario alle catecolamine

• Idrocortisone 50-100 mg/m²/die (circa 2 mg/kg in bolo, massimo 100 mg) se rischio di insufficienza surrenalica: terapia steroidea cronica, porpora fulminante, ipopituitarismo, shock refrattario.
• Escludere pneumotorace, tamponamento cardiaco, emorragia, ipocalcemia, ipoglicemia, ipotiroidismo e focus infettivo non drenato.

• Normalizzazione di frequenza cardiaca e tempo di riempimento capillare, polsi periferici presenti.
• Pressione arteriosa media superiore al 5° percentile per età.
• Diuresi > 1 mL/kg/h, lattato in riduzione, stato di coscienza normale.

Ricoverare in terapia intensiva ogni bambino che necessita di farmaci vasoattivi, ventilazione o che resta ipoperfuso dopo la rianimazione con fluidi.

• Weiss SL, et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatr Crit Care Med. 2020;21:e52-e106.
• Schlapbach LJ, et al. International Consensus Criteria for Pediatric Sepsis and Septic Shock (Phoenix). JAMA. 2024;331:665-674.
• European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support. Resuscitation. 2021;161:327-387.