Flussi mestruali abbondanti in adolescenza

Mestruazione normale: circa 6 giorni, 20–30 mL, ≤6 assorbenti/tamponi/die.

• Menorragia: ritmo regolare ma durata >7 giorni o quantità >80 mL
• Metrorragia: flusso non ciclico
• Menometrorragia: irregolare, non ciclico, abbondante/prolungato
• Polimenorrea: ritmo <21 giorni
• Ipermenorrea: durata >7 giorni
• Oligomenorrea: >45 giorni e <6 mesi
• Ipomenorrea: scarso per quantità/durata
• Spotting: perdite tra mestruazioni

In adolescenza più frequenti cause disfunzionali da immaturità asse ipotalamo-ipofisi-ovaio.

Cause non disfunzionali

• uterine: adenomiosi, miomi sottomucosi, neoplasie, MAV, emangioma uterino
• ovariche: tumori estrogeno-secernenti
• gravidanza: aborto spontaneo, mola
• coagulazione
• insufficienza renale/epatica
• patologie enteriche, diabete, cardiache, reumatologiche, neurologiche
• farmaci: FANS, salicilati, SSRI, anticoagulanti, antineoplastici
• endocrine: tiroide, iperandrogenismo, iperprolattinemia

Acronimi

• PALM: polipo, adenomiosi, leiomioma, malignità
• COEIN: coagulopatia, ovarica, endometrio, iatrogeno, non classificato

• storia medica e mestruale
• esame obiettivo
• FC e PA seduta/in piedi
• entità perdita
• emocromo urgente
• ecografia pelvica

Ospedalizzare ± trasfusione se

• perdita abbondante
• PA sistolica ridotta o FC aumentata
• Hb <8 g/dL

Se ricovero: escludere gravidanza e cause organiche principali.

Anamnesi

• familiarità per flussi abbondanti, emorragie postpartum, epistassi, disordini emostasi
• sanguinamenti gengivali, epistassi, ecchimosi spontanee, sanguinamenti post-dentista/interventi
• petecchie/porpora
• menarca e ciclo
• infezioni recenti
• patologie/endocrinopatie
• farmaci
• cisti emorragiche pregresse
• PBAC score
• attività sessuale/gravidanza possibile

PBAC >100 = flusso abbondante.

Esame

• stadio puberale, PA, altezza, peso, BMI
• irsutismo
• petecchie/contusioni
• gozzo
• galattorrea
• addome/massi

Strumentali

• ecografia pelvica transaddominale o transvaginale se possibile

Laboratorio

• emocromo
• ferritina, sideremia, transferrina
• PT, aPTT, fibrinogeno
• fattori II, V, VII, VIII, IX, XI, XII, XIII se indicato
• TSH, fT4, PRL 0–20’
• androgeni/ormoni sessuali se sospetta PCOS
• test gravidanza urine o beta-HCG
• tampone vaginale se sospetta cervicite

• acido tranexamico 10 mg/kg EV ogni 6–8 h per 2–8 giorni

oppure

• 20–25 mg/kg OS ogni 8–12 h per 5–7 giorni
• trasfusione se anemia grave

Lieve, Hb >12

• rassicurazione
• calendario mestruale
• rivalutazione 6–12 mesi

Moderato, Hb 10–12

• rassicurazione
• calendario mestruale
• escludere MST e coagulopatie
• ferro OS per almeno 3–6 mesi; controllo emocromo/ferritina a 3 mesi
• antifibrinolitico
• progestinico ciclico o estroprogestinico
• rivalutazione <6 mesi

Acido tranexamico 500–1000 mg (15–20 mg/kg) OS ogni 8 h.

Effetti collaterali rari: nausea, diarrea, cefalea. Non dimostrato aumento rischio tromboembolico.

Estroprogestinici

• regime esteso senza interruzione almeno 3 mesi
• possibile spotting 1–2 mesi
• preparato dienogest + estradiolo valerato riduce nettamente flusso dal 2° mese
• in urgenza: 2 compresse insieme di estroprogestinico con etinilestradiolo 30 mcg, scalare nei successivi 2 giorni, poi 1/die fino fine blister

Progestinici

Se controindicati estrogeni

• nomegestrolo acetato
• noretisterone acetato
• desogestrel continuo

IUD levonorgestrel

Per adolescenti sessualmente attive.

Anamnesi familiare/personale per

• malattie cardiovascolari e tromboemboliche
• dislipidemia
• diabete
• obesità
• fumo
• cardiopatie/ictus/trombosi/trombofilia/ipertensione
• emicrania con/senza aura
• epilessia e farmaci interferenti
• connettiviti/LES/anticorpi antifosfolipidi
• diabete con danno d’organo/durata
• calcolosi/colestasi/malassorbimento/epatite

Se sospetta trombofilia

• proteina S/C, antitrombina III
• resistenza proteina C attivata
• protrombina G20210A
• omocisteina
• fattore VIII
• LAC, anticardiolipina, anti-beta2GPI

Dipende da risposta e compliance. Monitorare effetti collaterali: cefalea, aumento peso, ritenzione idrica, acne, depressione.

• UK National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Heavy menstrual bleeding. NICE Clinical Guideline; 2007.
• Chi C, Pollard D, Tuddenham EG, Kadir RA. Menorrhagia in adolescents with inherited bleeding disorders. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2010;23:215–222.
• Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, et al. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynecol Obstet. 2011;113:3–13.
• Seravalli V, Linari S, Peruzzi E, et al. Prevalence of hemostatic disorders in adolescents with abnormal uterine bleeding. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013;26:285–289.
• Motta T, Laganà AS, Valenti G, et al. Differential diagnosis and management of abnormal uterine bleeding in adolescence. Minerva Ginecol. 2017;69(6):618–630.