Rachicentesi

La rachicentesi è indicata soprattutto nel sospetto di infezione del sistema nervoso centrale. La TC encefalo non è necessaria di routine prima della procedura: serve solo se sono presenti segni di ipertensione endocranica o deficit focali. La procedura non deve mai ritardare l'antibiotico nel sospetto di meningite batterica.

• Diagnostiche: sospetta meningite o encefalite (batterica, virale, micotica); febbre senza focolaio nel lattante piccolo secondo i protocolli; sospetta emorragia subaracnoidea con TC negativa; sindrome di Guillain-Barré; malattie demielinizzanti; ipertensione endocranica idiopatica (misura della pressione di apertura); malattie metaboliche e neoplastiche.
• Terapeutiche: somministrazione intratecale di farmaci; sottrazione di liquor nell'ipertensione endocranica idiopatica.

Una TC normale non esclude del tutto l'ipertensione endocranica: la decisione resta clinica.

1. Consenso informato dei genitori, spiegazione della procedura al bambino se in età da comprenderla.
2. Analgesia: crema anestetica (lidocaina e prilocaina) 45-60 minuti prima, lidocaina 1% sottocutanea, saccarosio e suzione nel lattante; sedazione procedurale se necessaria (per esempio midazolam intranasale 0,3 mg/kg).
3. Posizione: decubito laterale con flessione del tronco (senza flettere eccessivamente il collo nel lattante, per il rischio di ipossia) oppure seduta, con monitoraggio di SpO2.
4. Repere: linea che unisce le creste iliache (L4); puntura in L3-L4 o L4-L5. Il cono midollare termina a L2-L3 nel neonato e a L1-L2 dopo il primo anno.
5. Asepsi rigorosa, ago spinale con mandrino: 22 G da 3,8 cm sotto 1 anno, 22 G da 6,4 cm in età prescolare e scolare, 22 G da 8,9 cm negli adolescenti e nei soggetti in sovrappeso.
6. Avanzare l'ago verso l'ombelico, parallelo al piano del letto; rimuovere il mandrino ogni 1-2 mm per verificare il reflusso di liquor.
7. Misurare la pressione di apertura in decubito laterale con gambe estese, se indicato (normale < 20-25 cmH2O).
8. Raccogliere 1-2 mL per provetta (3-4 provette) in ordine: chimico-fisico, microbiologia, cellule, campione da conservare.
9. Reinserire il mandrino prima di estrarre l'ago.

Richieste in base al sospetto: esame chimico-fisico con glicemia contemporanea, colorazione di Gram, coltura, PCR multiplex batterica e virale (enterovirus, HSV, parechovirus nel lattante), lattato liquorale, bande oligoclonali, citologia.

Puntura traumatica: in genere si sottrae 1 leucocita ogni 500-1000 emazie, ma le correzioni non sono affidabili; in caso di dubbio trattare come meningite fino ai risultati delle colture e della PCR.

• Cefalea post-puntura (rara sotto i 10 anni): ortostatica, migliora in posizione supina; riposo, idratazione, analgesici. Ridotta usando aghi atraumatici o di calibro minore.
• Lombalgia, parestesie transitorie.
• Ematoma epidurale o subdurale spinale, rischio maggiore con coagulopatia.
• Infezione (meningite iatrogena, ascesso epidurale), molto rara con tecnica asettica.
• Erniazione cerebrale, nei pazienti con ipertensione endocranica non riconosciuta.
• Tumore epidermoide intraspinale tardivo se si usano aghi senza mandrino.

• Osservazione dello stato neurologico, dei parametri vitali e della comparsa di cefalea, vomito, dolore lombare o deficit agli arti inferiori.
• Il riposo a letto prolungato non riduce la cefalea post-puntura.

• Ellenby MS, et al. Lumbar puncture. N Engl J Med. 2006;355:e12.
• NICE. Meningitis (bacterial) and meningococcal disease: recognition, diagnosis and management. NG240. 2024.
• Kestenbaum LA, et al. Defining cerebrospinal fluid white blood cell count reference values in neonates and young infants. Pediatrics. 2010;125:257-264.
• The Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guideline: Lumbar puncture.