Intossicazione da paracetamolo

Il paracetamolo è il farmaco più frequentemente coinvolto nelle intossicazioni pediatriche. Nel sovradosaggio il glutatione epatico si esaurisce e il metabolita NAPQI provoca necrosi epatocellulare. L'N-acetilcisteina (NAC) è quasi completamente protettiva se avviata entro 8 ore dall'ingestione.

• Dose terapeutica: 15 mg/kg ogni 4-6 ore, massimo 60 mg/kg/die (75 mg/kg/die in alcuni schemi, massimo 4 g/die).
• Dose acuta potenzialmente tossica: ≥ 150 mg/kg in meno di 8 ore (≥ 200 mg/kg in bambini sotto i 6 anni in alcune linee guida; usare la soglia più prudente), oppure ≥ 10 g.
• Ingestione ripetuta sovraterapeutica: > 150 mg/kg/die per 1 giorno, > 100 mg/kg/die per 2 giorni o > 60 mg/kg/die per più giorni, specie con fattori di rischio.

Fattori che aumentano il rischio: malnutrizione, digiuno prolungato, anoressia, epatopatia, uso di induttori enzimatici (carbamazepina, fenitoina, rifampicina), alcol.

Verificare sempre la formulazione (gocce 100 mg/mL, sciroppo 24 o 32 mg/mL, supposte): molti casi sono errori di dosaggio tra formulazioni diverse.

• Ora dell'ingestione (o finestra temporale), formulazione e quantità massima plausibile in mg/kg.
• Ingestione unica o ripetuta, rilascio immediato o prolungato.
• Coingestione di altri farmaci o alcol.
• Intenzionalità: nell'adolescente ogni ingestione intenzionale richiede la valutazione psichiatrica.

• Paracetamolemia a 4 ore dall'ingestione (o appena possibile se oltre le 4 ore); una seconda determinazione a 4 ore dalla prima nelle formulazioni a rilascio prolungato.
• AST, ALT, bilirubina, INR, creatinina, glicemia, elettroliti; emogasanalisi e lattato nelle forme gravi.
• Nell'adolescente: alcolemia, salicilemia, test di gravidanza.

1. ABCDE, antiemetico se vomito (ondansetron 0,15 mg/kg EV, massimo 4 mg).
2. Carbone attivo 1 g/kg (massimo 50 g) se ingestione di dose tossica entro 1-2 ore e vie aeree protette.
3. Decidere sulla NAC:

• ingestione acuta con tempo noto: paracetamolemia a 4 ore o oltre confrontata con il nomogramma (linea di trattamento 150 mg/L a 4 ore secondo il nomogramma di Rumack-Matthew, 100 mg/L a 4 ore nella linea di trattamento britannica);
• tempo sconosciuto, ingestione ripetuta, rilascio prolungato o presentazione oltre 8 ore con dose potenzialmente tossica: iniziare la NAC e decidere la prosecuzione su paracetamolemia, transaminasi e INR;
• epatotossicità già presente (ALT elevate) con esposizione sospetta: NAC indipendentemente dal livello.

1. Contattare il centro antiveleni.

N-acetilcisteina EV

Diluire in glucosio 5% o NaCl 0,9% (3 mL/kg sotto i 20 kg per evitare il sovraccarico di liquidi). Le reazioni anafilattoidi (flushing, orticaria, broncospasmo) sono frequenti con la prima infusione rapida: sospendere, somministrare un antistaminico e riprendere a velocità ridotta. Non sono una controindicazione alla prosecuzione.

Al termine dello schema ripetere paracetamolemia, ALT e INR. Sospendere la NAC se:

• paracetamolemia non rilevabile;
• ALT normale o in riduzione (inferiore al doppio del valore basale);
• INR < 1,3-1,5 e paziente asintomatico.

Altrimenti proseguire con la terza infusione (100 mg/kg in 16 ore) finché i criteri non sono soddisfatti.

Contattare il centro trapianti epatici se: INR > 3 a 48 ore o > 4,5 in qualsiasi momento, pH < 7,3 dopo reidratazione, creatinina > 2,3 mg/dL, encefalopatia, ipoglicemia, lattato elevato (criteri di King's College adattati). Proseguire la NAC fino al recupero o al trapianto.

• Dopo ingestione accidentale non tossica o con paracetamolemia sotto la linea di trattamento e transaminasi normali.
• Educare la famiglia sulla conservazione dei farmaci fuori dalla portata dei bambini e sulla corretta formulazione e dose.
• Ingestione intenzionale: valutazione neuropsichiatrica prima della dimissione.

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